大阪市立大学医学部附属病院は、平成23年1月18日（火）に発生した血液型Ｂの患者（50歳・男性）にＡ型の血液製剤を輸血するという医療事故に関して（平成23年1月25日付報道発表参照）、2月15日（火）に4名の外部有識者を含む医療事故調査委員会を設置し、以降4回の委員会を開催し、検討してまいりましたが、このほど調査報告書がまとまりましたので、公表します。

報告書においては、事故の原因について、当事者の単なる注意不足だけでなく、その背景には、様々なヒューマンファクター、病院情報システム、マニュアルや職員研修などの要因が影響しているとして、再発防止の提言を行っております。

本院では、今後、調査委員会の提言等を真摯に受け止め、医療事故の再発防止に努めてまいります。

医療事故調査報告書（概要版）
医療事故調査報告書